| פרטי הקרבן: |
| שם משפחה: |
|
| |
שם משפחה נוסף |
| שם פרטי (כולל כינוי): |
|
|
שם פרטי נוסף |
| שם נעורים: |
|
| |
שם נעורים נוסף |
| תואר הקרבן: |
|
| מגדר (מין): |
|
| תאריך לידה: |
|
| אנא דייקו במידת האפשר. |
| מקום לידה: |
|
| עיר, עיירה או כפר: |
|
| אזור: |
|
| מדינה: |
|
| נתינות: |
|
| פרטים על חייו של הקרבן לפני השואה
: |
| כתובת מגורים קבועה: |
|
| עיר, עיירה או כפר: |
|
| רחוב: |
|
| אזור: |
|
| מדינה: |
|
| מקצוע: |
|
|
|
| |
מקצוע נוסף |
| מקום העבודה: |
|
| מעסיק, מוסד או אחר |
|
| חבר/ה בארגון/תנועה: |
|
| שם התנועה, הארגון או הקהילה: |
| מצב משפחתי של הקרבן: |
|
| מספר הילדים: |
|
| פרטים על חייו של הקרבן בתקופת השואה
: |
| מגורים בעת השואה: |
| עיר, עיירה או כפר: |
|
| רחוב: |
|
| אזור: |
|
| מדינה: |
|
| אירועים בזמן המלחמה: |
|
| גירוש, גטו, מחנה, צעדת מוות, מחבוא, בריחה, התנגדות, אחר |
| מקום המוות: |
|
| מקום: |
|
| אזור: |
|
| מדינה: |
|
| נסיבות המוות: |
|
| תאריך המוות של הקרבן: |
|
| גיל משוער בעת המוות: |
|
| פרטים על הורי הקרבן: |
| שם משפחת האב: |
|
| שם האב: |
|
| |
שם פרטי נוסף |
| שם הנעורים של האם: |
|
| |
שם נעורים נוסף |
| שם האם: |
|
| |
שם פרטי נוסף |
| פרטים על בן/בת הזוג של הקרבן: |
| שם הנעורים של בן/בת הזוג של הקרבן: |
|
| |
שם נעורים נוסף |
| שם בן/בת הזוג: |
|
| |
שם פרטי נוסף |
| מלאו פרטים אישיים: |
| שם משפחה: |
|
| |
שם משפחה נוסף |
| שם פרטי: |
|
| |
שם פרטי נוסף |
| שם קודם/נעורים: |
|
| קרבה אל הקרבן: |
|
| האם אתה ניצול/ת שואה?: |
כן
לא
|
| מקום שהותי בזמן המלחמה: |
|
| מלאו את כתובתכם: |
| מדינה: |
|
| עיר: |
|
| רחוב: |
|
| מיקוד: |
|
| הפרטים הבאים לא יפורסמו.: |
| טלפון: |
|
| דואר אלקטרוני: |
|