| Личные данные погибшего/ей: |
| Фамилия погибшего/ей: |
|
| |
Другая фамилия |
| Имя: |
|
| Включая прозвище |
Другое имя |
| Девичья фамилия: |
|
| |
Другая девичья фамилия |
| Звание погибшего/ей: |
|
| Пол: |
|
| Дата рождения: |
|
| Просим Вас быть максимально точными |
| Место рождения: |
|
| Населенный пункт: |
|
| Область: |
|
| Страна: |
|
| Гражданство: |
|
| Данные о жизни до Катастрофы (Шоа)
: |
| Постоянное место жительства: |
|
| Населенный пункт: |
|
| Улица: |
|
| Область: |
|
| Страна: |
|
| Профессия: |
|
|
|
| |
Вторая профессия |
| Место работы: |
|
| Работодатель, организация или другое |
|
| Член организации/движения: |
|
| Название организации, движения или общины |
| Семейное положение: |
|
| Количество детей: |
|
| Данные о жизни в период Катастрофы (Шоа)
: |
| Место нахождения в период Катастрофы: |
| Населенный пункт: |
|
| Улица: |
|
| Область: |
|
| Страна: |
|
| Что произошло с погибшим/ей во время войны: |
|
| Депортация, гетто, лагерь, марш смерти, укрытие, побег, сопротивление, другое |
| Место смерти: |
|
| Место: |
|
| Область: |
|
| Страна: |
|
| Обстоятельства смерти: |
|
| Дата смерти: |
|
| Приблизительный возраст к моменту гибели: |
|
| Данные о родителях погибшего/погибшей: |
| Фамилия отца: |
|
| Имя отца: |
|
| |
Другое имя |
| Девичья фамилия матери: |
|
| |
Другая девичья фамилия |
| Имя матери: |
|
| |
Другое имя |
| Данные о супруге погибшего/погибшей: |
| Девичья фамилия супруги: |
|
| |
Другая девичья фамилия |
| Имя супруга /супруги: |
|
| |
Другое имя |
| Ваши данные: |
| Фамилия: |
|
| |
Другая фамилия |
| Имя: |
|
| |
Другое имя |
| Предыдущая / девичья фамилия: |
|
| Кем Вы являетесь погибшему/ей (родственник/другое): |
|
| Пережили ли Вы Катастрофу?: |
Да
Нет
|
| Место пребывания во время войны: |
|
| Ваш адрес: |
| Страна: |
|
| Город: |
|
| Улица: |
|
| Почтовый индекс: |
|
| Данные, указанные ниже, не будут опубликованы: |
| Телефон: |
|
| Адрес электронной почты: |
|
